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Equipage
Pilote CO-Pilote
Nom *
PRÉNOM *
DATE DE NAISSANCE
NATIONALITÉ *
SEXE
TAILLE
ADRESSE





TÉLÉPHONE FIXE *
TÉLÉPHONE MOBILE *
EMAIL *
GROUPE SANGUIN
ALLERGIES
PERSONNE A PRÉVENIR
PERMIS DE CONDUIRE
PASSEPORT
CIN
VÉHICULE
MARQUE *
MODÈLE *
CYLINDRÉE
Frais d’inscription : 20 000 dhs, avant le 31/03/2018.
Coordonnées bancaire : ASSOCIATION CLUB SOUSS AUTO CLASSIQUE
Banque Populaire - Agence Al Fiddia - Agadir - Maroc
Numero compte bancaire :
101 010 21211 9325209 000 9 64

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